DOKUMENTASI INTERVENSI KEPERAWATAN

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Dalam dunia kesehatan yakni yang berkecimpung dalam dunia keperawatan dikenal adanya proses pencatatan hal-hal yang penting bagi kepentingan semua pihak baik itu dari perawat , dokter, pasien maupun keluarga pasien. Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu. Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien(Effendi, 1995).

B. Rumusan masalah
1. Bagaimana Konsep dasar dan Tujuan intervensi keperawatan ?
2. Apa saja Jenis intervensi keperawatan dan Komponen-komponennya ?
3. Bagaimana Peranan dokumentasi intervensi ?
4. Apa Kriteria intervensi keperawatan ?
5. Bagaiamana Prinsip penulisan rencana tindakan yang efektif ?

C. Tujuan
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

BAB II
LANDASAN TEORI

A. KONSEP DASAR
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi (Iyer, Taptich & bernocchi-Losey, 1996).
Secara tradisional, rencana keperawatan diartikan sebagai suatu dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan intervensi. Sebagaiman disebutkan sebelumnya, rencana keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan keperawatan kepada klien.

B. TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan intervensi adalah sebagai pengantar untuk mengatur atau mendesain tindakan perawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya, dengan sasaran mencegah, menghilangkan atau meminimalkan penyebab yang mempengaruhi status kesehatan tersebut.
Tujuan dokumentasi tahap perencanaan:
• Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan.
• Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada masalah.
• Sebagai referensi dalam melakukan modifikasi rencana keperawatan.
• Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas/instruksi keperawatan.
• Sebagai landasan ilmiah yang logis dan sistematis dalam mengerjakan asuhan keperawatan kepada pasien.
• Agar semua rencana tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga efektif.

C. JENIS INTERVENSI KEPERAWATAN
Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :
1. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan.
2. Intervensi pemantapan/ observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Program yang lebih efektif sangat menentukan kesehatan klien.
Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti:
 Mengobservasi tanda-tanda vital
 Diagnosa Keperawatan
 Tindakan Keperawatan (Terapeutik)
 Therapi Medic
 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
 Cemas
 Mengatur posisi
 Mengajarkan tehnik batuk
 Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress
 Mengatur lingkungan yang aman dan nyaman
 Mengurangi pergerakan
 Mengatur pemberian Oksigen
 Memeriksa sputum
 Infus cairan elektrolit sesuai BB

D. KOMPONEN DOKUMENTASI INTERVENSI KEPERAWATAN
Dokumentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :
Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.
What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindakan dalam bentuk action verb.
When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksanaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukum dan efektifitas tertentu.
How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail. Misalnya, “ miring kanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.
Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban.

Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus
Ada dua dokumentasi yang memerlukan pendokumentasian khusus yaitu :
1. Prosedur invasive
Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberikan transfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut diatas akan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu informed consent sebelum tindakan di laksanakan.
2. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya.

Rencana tindakan keperawatan meliputi :
1) Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas utama untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2) Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien.
3) Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan masalah klien dan bantuan yang diterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.

E. PERANAN DOKUMENTASI INTERVENSI
Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan, yaitu :
a) Berisikan informasi yang penting dan jelas.
b) Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat.
c) Memudahkan melaksanakan masalah keperawatan yang berkelanjutan.
d) Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.

F. KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN
Kriteria perencanaan harus mencakup:
a. Perumusan tujuan
– Berfokus pada masyarakat
– Jelas dan singkat
– Dapat diukur dan diobservasi
– Realistis
– Ada target waktu
– Melibatkan peran serta masyarakat.
b. Rencana tindakan
– Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan.
– Mengarah pada tujuan yang akan dicapai.
– Realistis
– Disusun berurutan dan ada rasionalnya.
c. Kriteria hasil
– Menggunakan kata kerja yang tepat.
– Dapat dimodifikasi dan Spesifik.

G. PRINSIP PENULISAN RENCANA TINDAKAN YANG EFEKTIF
• Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi :
o Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit.
o Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit.
o Keluahan utama klien atau alasan dalam berhubungan dengan pelayanan kesehatan.
o Pemeriksaan penunjang.
o Latar belakang sosial budaya.
o Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik. Observasi dari tim kesehatan lain.
• Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada masalah aktual yang mengancam kesehatan.
• Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memubuat rencana tindakan berikanlah ganbaran dan ilustrasi : contoh: bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
• Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk menetapkan masalah bersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
• Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini penting karena seorang perawat profesional akan bertanggung jawab dan bertanggung gugat untuk melaksakan rencana tindakan yang telah tertulis.
• Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb. Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines. Timbang BB setiap hari.
• Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan, yaitu:
– Bagaimana prosedur akan dilaksanakan.
– Kapan dan berapa lama.
– Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
• Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
• Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
• Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen.
• Klien dan keluarganaya jika memungkinkan di ikutsertakan dalam perencanaan.
• Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharui misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.

BAB IV
PENUTUP
a. Kesimpulan
Dari pembahasan di atas kami dapat menyimpulkan bahwa Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi Intervensi terapeutik, intervensi pemantapan/observasi, ada pun dokumentasi yang memerlukan dokumentasi khusus yaitu Prosedur invasive dan intervensi mendidik klien.

b. Saran
Sebaiknya dokumentasi yang dibuat itu harus benar-benar sesuai standar yang telah ditentukan dan benar-benar seuai tindakan yang di kerjakan,tidak ada rekayasa.

DAFTAR PUSTAKA

Hidayat Alimul Azis.A,(2000),Pengantar Dokumentasi Keperawatan,Penerbit Buku kedokteran EGC.Jakarta
Isti Handayaningsih,(2009),Dokumentasi Keperawatan,Penerbit Buku Kedokteran EGC,Jakarta
Carol Vestal Allen (1998),Memahami Proses keperawatan,penerbit buku Kedokteran EGC,Jakarta
Hidayat Alimul Azis.A.(2007),Pengantar Konsep Dasar Keperawatan edisi 2,Salemba Medika,Jakarta
http://www.docstoc.com/docs/6850312/Dokumentasi keperawatan.
Diposkan oleh Sholita Itha Ratwo di 03:35
http://sholita-itha.blogspot.com/2012/01/makalah-dokumentasi-intervensi.html
Diposkan oleh Olif Dwi di 20:48
http://olifdwiaja.blogspot.com/2011/11/dokumentasi-intervensi-keperawatan.html